新府复〔2022〕75 号

新丰县人民政府关于同意《韶关市新丰县“5.9” 机械伤害事故调查报告》的批复

 县“5.9”机械伤害事故调查组： 

《新丰县安全生产委员会关于审批<韶关市新丰县“5.9”机 械伤害事故调查报告>的请示》（新安委〔2022〕8 号）收悉。鉴 于“5.9”机械伤害事故事实已调查清楚，调查报告已经韶关市安全 生产委员会办公室审核批复。经研究，同意《韶关市新丰县“5.9” 机械伤害事故调查报告》（详见附件）。请你们及时将案件资料移 送县应急管理局，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第 493 号）等规定，对事故责任人进行行政处罚，并加强 安全生产教育，严防同类事故发生。

 附件：韶关市新丰县“5.9”机械伤害事故调查报告

 新丰县人民政府

 2022 年 12 月 27 日

附件 

韶关市新丰县“5.9”机械伤害事故调查报告

 2022 年 5 月 9 日晚上 21 时 30 分左右，新丰县回龙镇美瑛 新型建材科技有限公司在生产过程中，发生一起机械伤害事故， 造成一人死亡。

 事故发生后，新丰县委、县政府高度重视，立即组织召开了 “5.9”事故现场警示会议，县委、县政府领导同志先后作出指示， 要求认真查明事故原因，依法依规严肃处理，并举一反三，深刻 汲取教训，认真开展隐患排查、消除安全隐患，加强企业安全生 产监管，进一步落实企业主体责任，保障人民群众生命财产安全， 保持全县安全生产工作的平稳态势。

 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）及《广东省安全生产条 例》等有关法律法规规定，新丰县人民政府成立了以副县长谢金 宏为组长，县应急管理局、回龙镇人民政府、县产业转移工业园 管委会等单位人员组成的事故调查组，对事故进行调查。

 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，基本查清 了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失 情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并对事故原因及暴露出来的突出问题，提出 了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下： 

一、基本情况

 （一）事故发生单位基本情况 

企业名称：新丰县美瑛新型建材科技有限公司，住所：新丰 县回龙镇来石村黄门塘自编 *号，法定代表人：黄**，类型： 有限责任公司，统一社会信用代码：91440233***********，注 册资本：500 万元，成立日期：2017 年 12 月 05 日，营业期限： 长期。经营范围：新型建材技术研发；生产、加工、销售：人造 石英板材、无机石英石、人造大理石、轻质建筑材料、陶瓷；开 采、加工、销售：矿产品（不含稀有、贵重矿产品）；承接室内 外装修、装饰工程及提供相关工程咨询服务；各类货物和技术进 出口及代理业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可 开展经营活动）。 （二）事故发生相关人员信息情况 1．林**，男，44 岁，身份证号码：41030519771104****， 是新丰县美瑛新型建材科技有限公司的生产总经理，安全生产主 要负责人。 2．郑**，男，49 岁，身份证号码：44023319720902****， 是新丰县美瑛新型建材科技有限公司的行政部经理，安全生产管 理人员。

 二、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

 夏**（死者），男，汉族，1994 年 03 月 09 日出生，28 岁， 身份证号码：42062619940309****，湖北省保康县人，新丰县美 瑛新型建材科技有限公司的操作工人。

 （二）直接经济损失

 经调查统计，事故造成直接经济损失约人民币 120 万元。

 三、事故发生经过和救援善后处理情况及行业监管情况 

（一）事故发生经过

 2022 年 5 月 9 日 21 时 15 分许，夏**（死者，为新丰县 美瑛新型建材科技有限公司的操作工人）在新丰县美瑛新型建材 科技有限公司 3 号车间A号线的布料工段进行班前准备工作（期 间同一个车间的操作工还有陈**和谭**），在对预压机（对 滚机）包裹牛皮纸的过程中其左腿被对滚机卷入并发声呼救，陈 **听到呼救声后立即上前按下紧急停止按钮，谭**操作机器 将夏**左腿反向带出对滚机。当班车间主管田广听到动静后， 立即跑到 3 号车间，并拨打 120 急救中心电话，并通过电话方式 向行政部门经理郑**和压制部经理田**报告情况。

 （二）事故救援与善后情况 

事故发生后，新丰县美瑛新型建材科技有限公司行政经理郑 **（安全管理人员）和生产总经理林**（企业主要负责人） 等立即赶赴事故现场。郑**了解到当晚新丰县回龙镇 120 救护 车因送病人到县城不能赶到现场，再次拨打了新丰县 120 急救中心电话进行确认，并于 21 时 35 分许拨打了 110 报警电话报警。 同时，新丰县美瑛新型建材科技有限公司工作人员拨打了英德市 青塘镇 120 急救电话请求救援（备注：新丰县回龙镇与英德市青 塘镇交界），21 时 45 分左右，英德市青塘镇 120 救护车到达事 故现场，将夏**送往英德市第二人民医院（此医院距离事故发 生地较近）抢救，公司保安队长陈**随车陪同。送往抢救途中 （此时距英德市第二人民医院路途仍有一段距离，于青塘镇人民 医院附近），英德市青塘镇 120 救护车随车医师判断夏**伤情 加重，需就近进行紧急治疗，故英德市青塘镇 120 救护车驶至英 德市桥头镇人民医院对伤者进行抢救，23 时许，夏**抢救无 效宣布死亡。 

（三）应急处置情况 

5 月 9 日 23 时 15 分新丰县应急管理局接到县产业转移工业 园管委会事故电话报告后，立即组织工作人员前往事故现场，开 展相关调查工作。5 月 10 日凌晨 1 时，明确该事故为生产安全 事故后，新丰县应急管理局立即启动紧急信息报送流程，向新丰 县人民政府和韶关市应急管理局报告事故情况。 

（四）事故善后事宜 

目前，死者家属与新丰县美瑛新型建材科技有限公司已达成 赔偿谅解协议，死者尸体已火化。 

（五）行业监管情况 1．新丰县回龙镇人民政府：2022 年至事故发生节点，共计对美瑛新型建材科技有限公司开展 4 次安全生产执法检查工作， 但回龙镇人民政府仅在检查中发现该企业存在安全生产工作资 料不完善、部分消防器材已失效、危险作业区安全标志不足、个 别员工未按要求佩戴劳保用品、部分物资摆放混乱、安全警示标 志不足、部分线路裸露的问题、安全生产检查流于形式、横移车 提醒不明显等表面问题，未排查出此次事故暴露出来的该企业作 业现场存在管理混乱、员工操作未能严格按照相关规程等问题， 属地政府存在安全生产执法检查不够深入的问题。 2．新丰县产业转移工业园管委会：2022 年至事故发生节点， 共计对美瑛新型建材科技有限公司开展 5 次安全生产执法检查 工作，检查中发现存在新《安全生产法》宣传不够深入、台账资 料不够规范完整，归类性不强、车间部分消防设备被挡、个别岗 位工具摆放杂乱、储料仓库检查记录表未上墙，缺记录、车间走 道有杂物、起重机操作协助人员距离过远，不易形成照应、部分 消防设施（2 件）过期未更新，灭火器损坏、个别员工佩戴护具 不规范、操作移动工作台方式不严谨等问题，虽然新丰县产业转 移工业园管委会针对以上问题皆已下发相关整改文书，并及时复 查，相关整改工作都已落实，但此次事故暴露出来的该企业作业 现场存在管理混乱、员工操作未能严格按照相关规程等问题，新 丰县产业转移工业园管委会未能排查出来，存在安全生产执法检 查不够全面的问题。

 四、事故发生的原因及性质

（一）事故直接原因 夏**风险预判不足，未意识到站在传送带上进行包裹预压 机（对滚机）牛皮纸，易造成人身伤害的严重后果。为方便包裹 预压机（对滚机）牛皮纸，站在传送带运行方向相同的位置进行 操作，且未按照岗位操作规程两个作业人员同时进行包裹作业， 造成该起事故。夏**安全意识淡薄，违规作业，是导致事故发 生的直接原因。

 （二）事故间接原因 企业安全主体责任落实不到位：安全培训流于形式，作业人 员对于开展作业风险辨识能力不足；企业未督促从业人员严格执 行岗位的安全操作规程，未及时发现并制止员工的违规作业行为， 现场安全管理混乱。

 （三）事故性质 经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。 

五、事故责任认定及处理建议 

（一）建议免于追究责任的人员 夏**，男，新丰县美瑛新型建材科技有限公司 3 号车间A 号线的布料工段操作工，违反岗位操作规程，独自 1 人站在传送 带上对预压机（对滚机）进行牛皮纸包裹作业，对事故负有直接 责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究责任。

 （二）建议给予行政处罚的人员 林**，男，新丰县美瑛新型建材科技有限公司生产总经理。未按规定履行安全生产主要负责人法定安全生产管理职责，未认 真组织制定实施安全生产教育培训,未认真组织督导落实安全隐 患排查治理，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项之规定，对事故负 有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》“第九十五条 第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产 管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列 规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之 四十的罚款；……”的规定，建议由新丰县应急管理局依法给予 行政处罚。

 郑**，男，新丰县美瑛新型建材科技有限公司行政经理。 未按规定履行安全生产管理人员职责，落实安全隐患排查治理不 到位，对员工安全教育管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五第一款第二项、第五项、第七项之规定，对事 故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》“第九 十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行 本法规定的安全生产管理职责，责令限期改正，处一万元以上三 万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与 安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之 五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。” 的规定，建议由新丰县应急管理局依法给予行政处罚。 

（三）建议单位内部处理的人员田**，男，新丰县美瑛新型建材科技有限公司压制部经理。 安全生产教育培训不到位，风险辨识和隐患排查流于形式，未能 及时发现生产过程中存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。 建议新丰县美瑛新型建材科技有限公司对其进行内部处理，并将 处理结果书面报新丰县应急管理局备案。 田 *，男，新丰县美瑛新型建材科技有限公司车间主管。 安全生产教育培训不到位，风险辨识和隐患排查流于形式，未督 促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及安全操作规 程，未及时发现并制止员工的违规作业行为，对事故发生负有责 任，建议新丰县美瑛新型建材科技有限公司对其进行内部处理， 并将处理结果书面报新丰县应急管理局备案。 

（四）建议给予行政处罚的单位 新丰县美瑛新型建材科技有限公司，安全生产主体责任不落 实，对员工教育培训不到位，未严格督促从业人员执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程，未及时发现并消除事故隐患， 对“5·9”机械伤害一般生产安全责任事故发生负有主要责任。违 反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十一条、第四 十四条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十四条第（一）项规定：“发生生产安全事故，对负有责任 的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急 管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三 十万元以上一百万元以下的罚款；……”，建议由新丰县应急管理局依法给予行政处罚。

 （五）建议给予追究责任的单位 1、回龙镇人民政府对企业多次进行了督导检查，但对企业 内部隐患排查未全覆盖的情况未能及时发现，建议责成回龙镇人 民政府向新丰县人民政府作书面检讨；由新丰县安全生产委员会 办公室对回龙镇人民政府主要领导进行约谈。 2、新丰县产业转移工业园管理委员会对企业开展了安全生 产检查工作，但对企业内部隐患排查未全覆盖的情况未能及时发 现，建议责成新丰县产业转移工业园管理委员会向新丰县人民政 府作书面检讨；由新丰县安全生产委员会办公室对新丰县产业转 移工业园管理委员会主要领导进行约谈。 

六、整改措施及建议 

为深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生， 有关单位须认真落实以下整改措施： 

（一）新丰县美瑛新型建材科技有限公司要举一反三，强化 企业安全生产主体责任落实。一要强化企业全员安全生产责任制 落实，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和岗位操作 规程；保障安全生产投入，确保满足安全生产环境和条件。二要 强化安全教育培训，强化安全生产管理人员的安全培训教育和专 业技术的培训，认真制定安全培训教育计划并严格落实，强化提 升全员安全生产意识和安全技能，使从业人员具备与所从事的生 产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。三要深入开展隐患排查，强化风险管控，对重点部位、重点环节、重点设备、重 点作业场所组织开展全方位隐患排查，加强风险辨识与管理，排 查治理安全隐患，防范事故发生。四要进一步加强作业现场管理， 严格作业现场管理，督促从业人员依法依规安全作业，确保作业 现场安全设施设备符合国家或行业相关标准规范。 

（二）全县各建材生产企业要深刻吸取事故教训，认真落实 企业安全生产主体责任，明确职责，进一步完善安全生产管理制 度，加强安全生产工作的教育培训、协调管理，有效开展隐患排 查治理，防范类似事故的再次发生。

（三）回龙镇人民政府要深刻汲取事故教训，牢固树立科学 发展、安全发展理念，进一步落实属地监管责任。开展一次针对 涉事设备安全的全面排查，及时为相关企业提供安全生产方面的 指导服务，帮助企业提升安全生产管理水平，召开相关事故警示 会，利用多种途径将本次事故的经验教训传达至辖区内相关企业， 确保辖区安全生产。

 （四）县产业转移工业园管理委员会等负有安全监管职责的 行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、 管生产经营必须管安全”的要求，认真履行行业安全生产监管职 责，加大执法检查力度，加大安全生产违法违规行为处罚力度； 对检查出的问题隐患必须要求企业在整改到位的基础上举一反 三，全覆盖排查治理隐患；要深入开展安全生产专项整治三年行 动和“大检查”行动，坚决防范生产安全事故发生。