一、2022年工作基本情况
（一）指标完成情况。
持续发力推进征缴工作，社会保险覆盖面不断扩大。逐步提高居民医保年度最高支付限额和住院报销比例，目前我市城乡居民医保最高支付限额已由20万元提高至25万元，城乡居民大病保险待遇报销比例提高到75%。2022年，通过继续加大医保政策宣传力度，细化工作措施，做好2022年度新生儿、退职职工、特殊人群等人员中途参保工作，做到城乡居民应保尽保，人人享有医保。截至2022年12月31日，新丰县城乡居民医保参保人数为185313人，职工医保参保人数为25947人，合计参保人数约21.06万人，征缴任务完成率为99.53%，已完成上级部门下达的征缴考核任务。
（二）主要工作措施。
1.围绕法治政府建设要求强化医保政策培训工作。县医疗保障局围绕新实施的医保政策、更新的医保代码、文件精神及征缴工作任务需要，2022年组织9次对全县定点医疗机构分管领导及负责人进行培训，主要围绕医保政策、基金监管、核心业务、实操工作等重点医保工作进行培训，进一步提升医保业务工作人员水平。
2.强化对定点医药机构的管理。一是加强和规范我县基本医疗保险协议管理定点医疗机构的管理，进一步规范医疗保障运行秩序，确保我县医疗保障事业健康、持续发展，召开2021年医保年终考核分析暨工作总结会议，对全县13家定点医疗机构及46家定点零售药店针对2021年医保年终考核出现的问题进行通报，要求存在问题的相关定点医药机构立行立改；对未按《韶关市基本医疗保险定点零售药店服务协议》要求管理药品和开展医保服务、存在多项违规（约）行为的3家医保定点零售药店下发《暂停服务协议通知书》责令整改。二是做好新增医保定点医疗机构和定点零售药店的协议管理工作，2022年共受理7家开通定点零售药店的申请，其中6家已完成现场核查并签订《韶关市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》及信息维护工作。
3.全面推进医疗保障信息化建设工作。根据省、市医保局关于进一步规范医保编码使用工作的统一部署，为确保参保人医疗费用结算不受影响，逐步对临时大类码和非标准编码进行规范、清理和停用，实现标准编码直接结算全面覆盖。
4.全面推进经办管理体系规范化建设工作。全面对照新丰县2022年规范行政审批行为改进行政审批工作专项行动任务清单全面梳理医保经办工作事项。目前，39个事项服务指南精确度全面规范，39个事项更正行政诉讼部门及其电话、地址，19个事项更正窗口信息，15个事项压缩时限，经过优化减少9份申报材料。转发执行《关于转发<韶关市医疗保障局关于印发《韶关市医疗保障经办政务服务事项清单》的通知>的通知》（新医保〔2022〕22号）和制定相应的《办事指南》，推动广东省医疗保障经办政务服务事项清单制度落地落实；推行包容审慎制度落实落地，转发执行《关于转发<韶关市医疗保障局关于转发广东省医疗保障局行政执法减免责清单的通知>的通知》（新医保〔2022〕23号）。
5.积极推进完善公务员医疗补充险工作。2022年前三季度，新丰县辖区内第一批行政机关及事业单位公务员医疗补充险名单共计4095人已完善并上报市医保局，省项目组已完成系统导入，系统导入工作正在按期执行中，县医保局将逐步查缺补漏，完善参保账目，确保行政机关及事业单位在职人员正常享受应有公务员补助。
6.积极推动医保电子凭证激活与应用工作。自2021年1月3日国家医疗保障信息平台（韶关）正式上线以来，已实现新丰县定点医疗机构医保系统对接端口全面覆盖，医保电子凭证上线以来，县域内已实现广大参保人医保电子凭证的身份认证和授权任务。目前我县参保人均可在13家医保定点医院、47家定点零售药店直接使用医保电子凭证就医购药，全面提升参保群众就医结算便捷度。
7.进一步落实国家组织药品、耗材集中采购和使用工作。一是主动配合做好省、广州和深圳的集团带量采购工作，组织好辖区各类采购主体的报量和监督任务量的完成。按时按质完成国家每批次的药品和医用耗材的报量工作，以及采购任务量的使用工作。第二批续期、第二批续期、第三批续期、第四批、第五批药品集中采购正在进行中。二是按市文件要求规范我市公立医疗机构药品和医用耗材采购行为，落实药品和医用耗材货款结算工作。压实医疗机构药品和医用耗材采购主体责任，全面清理历史遗留药品和医用耗材欠款。三是为及时掌握全市各公立医疗机构药品和医用耗材采购相关情况，进一步推动《广东省医疗保障局关于做好药品和医用耗材采购工作的指导意见》（粤医保规〔2020〕2 号）有效落实，每月定期审核13家定点医疗机构上报药品和耗材采购数据报表，并累计数据后报送市医保局，对医用耗材线下采购比例偏高的2家定点医疗机构药品和耗材采购分管领导及负责人进行约谈。进一步推动《广东省医疗保障局关于做好药品和医用耗材采购工作的指导意见》（粤医保规〔2020〕2 号）有效落实，对采购平台上有企业挂网的品种，必须从线上采购。
8.联合多部门加强特殊人群医疗管理工作，进一步减轻特殊群体医疗费用经济负担。与民政、乡村振兴局、残联、退役军人事务局等部门形成信息共享机制，要求相关单位每月8日前报送特殊人群信息变动情况至医保局，以便及时在系统同步相关待遇，保障特殊人群切身利益。2022年，预计核查特困供养人员县内医疗费用垫付2500余人次，共核查特殊人员待遇4200余人次；县外就医医疗费用政府救助26人次。进行手工一次救助5人次，发放医疗救助金158485.71元；进行手工二次救助3人次，发放医疗救助金1850元；进行儿童重大疾病救助8人次，发放医疗救助金43698.57元；进行特困供养人员医院垫付22人次，发放医疗救助金1308.89元。
（三）主要工作亮点。
1.充分发挥党员先锋模范作用。结合医疗保障工作职责，紧紧围绕“六稳”“六保”目标任务，以落实“民生工程”为主线，深刻领会习近平总书记关于疫情防控的指示要求，以党员报到活动为主线，结合红袖章、I志愿活动，常态化开展着眼长远谋划推动高质量发展，持续推进打击欺诈骗保、医保政策宣传等工作，发扬医保局广大党员干部勇于担当、执行力强、作风务实、善于创造性开展工作，以落实“民生工程提高医疗保障待遇，减轻参保患者经济负担为目的，聚焦乡村振兴和打击欺诈骗保工作，全力做好防控新冠肺炎医疗费用预付工作，积极做好特殊时期零售药店管理工作，发挥零售药店的“哨点”作用，切实履行好疫情防控重要责任，落实好疫情防控措施，始终把人民群众放在心上，站稳群众立场，团结带领群众把各项工作不断推向前进保持良好态势。
2.结合年度医保监管工作计划，全面开展医疗保障基金监管专项整治行动。
（1）组织开展自查自纠。组织全县13家定点医疗机构开展全覆盖医保基金使用自查自纠和整改落实工作，要求各定点医疗机构要强化自我管理的主体责任，对照医保基金使用管理情况自查自纠内容指引全面开展自查自纠，发现问题立行立改，对自查中发现的问题认真进行梳理和分类汇总抓好落实整改，形成自查整改报告，并将医保基金监管自查自纠工作贯穿全年，形成工作常态，定期自省自查，自觉退回违规报销金额，截至目前共追回医保基金约75373.48元，促进基金监管从治标向治本方向转变。
（2）组织局机关行政监管部门及医保经办部门采取“双随机、一公开”的方式对各定点医药机构开展日常检查，确保检查全覆盖，对违约违规现象进行核实处理。跨部门开展联合监督检查行动，依法查处医疗保障领域违法违规行为，做好医保基金案件行刑衔接工作。通过各种检查共发出整改通知书3份，约谈定点医药机构18家次，暂停医保服务协议1家次，坚决杜绝定点医疗机构突破医保政策红线、医患双方勾结共同侵占医保基金等骗取医保资金的行为发生。
（3）开展全覆盖定点医药机构检查。组织执法人员对各定点医药机构开展全覆盖检查，重点检查病案、病历、费用明细清单，医保编码目录匹配情况，医疗服务价格收费情况以及药品、耗材采购及货款回款情况，对检查发现容易造成医保基金损失的行为要求立行立改或进行约谈，对涉嫌欺诈骗保行为及时立案调查。预计至2022年12月，共检查定点医疗机构13家次，检查定点零售药店49家次，约谈定点医药机构4家次，暂停服务协议1家次。
联合县市场监管局等部门开展联合检查2次，着重检查定点医药机构的经营范围、购进渠道、药品和医疗器械经营使用情况，是否存在不凭处方销售处方药、协助借他人名义冒名购药并纳入医保支付，串通参保人员虚假消费兑换现金骗取医保基金、串换药品、耗材、物品诊疗项目纳入医保支付等行为。部门间分工配合，信息互通，及时把检查情况汇总分析，极大的提高了检查效率和效果，充分发挥部门联动工作机制，持续欺诈骗保违法犯罪行为，努力形成严打高压态势，有效净化医药行业市场。
二、存在问题、困难
（一）机构职能建设不完善。
由于机构改革不完善，目前县级未挂牌成立医保经办机构，部分医保经办业务仍保留在县社保中心，目前医保经办窗口数量少、人员流动大、导致医保经办人员业务不精，对于医保政策解答、实施、数据调取、业务衔接等工作带来诸多不顺畅的因素。定点医药机构协议签订、管理以及医疗救助经办业务由局机关待遇保障和医药管理股承担，根据局三定方案职责分工，待遇保障和医药管理股承担对医保经办、医保领域的监督管理职责，造成其既是监督者，又是被监督者的矛盾对立面，局机关未设立专门的医保基金监管内设机构，医保基金监管组织实施职能和承担具体监督查处职能拆分，职责划分存在争议，导致医保基金监管工作组织及实施衔接不顺畅，影响医保基金监管工作开展。
（二）群众对医保政策知晓率、参与率不高。
虽然县医保局常态化开展医保政策普及工作，对参保群众宣传医保各项政策、法律法规，切实提高了群众对医保政策的知晓度，但医保政策的多样复杂性以及连续提升医保参保费用，群众大多仍停留在对政策的咨询了解阶段，对医保基金监管的参与度不高。
三、2023年重点工作计划
2023年，县医保局将在县委、县政府和上级主管部门的坚强领导和大力支持下，深刻认识党的二十大胜利召开的重大意义，把贯彻落实党的二十大精神作为当前和今后一段时期的首要政治任务，带领全县医保系统干部职工抓好学习贯彻、抓好党建引领、抓好宣传宣讲、抓好工作落实，强化意识形态工作建设，落实平安新丰建设，提升法治医保建设水平，持续深化医保支付方式、医药采购、基金监管、经办服务等重点领域改革，在发展中保障和改善民生，将党的二十大精神贯彻落实到医保工作各方面全过程。
（一）2023年目标任务。完成2023年城乡居民医保、职工医保征缴任务。积极对接税务、银行、镇（街）、社保等部门，对于征缴过程中出现的问题根据职能分工及时做好沟通、反馈工作，并将相关问题及时向市局反馈，及时跟进参保缴费进展情况。与民政、乡村振兴局、残联、退役军人事务局等部门形成信息共享机制，及时更新特殊人群信息，做好特殊人群资助参保工作，保障符合资助参保特殊群体医保利益。强化镇（街）医保经办人员培训，提升经办人员征缴业务水平。做好广大群众政策解答工作通过加强医保征缴宣传，做好动员号召，扩大宣传面，将工作细化、任务再明确，全面完成城乡居民基本医疗保险征缴市级下达目标任务，做到城乡居民应保尽保，人人享有医保。
（二）2023年主要措施。
1.坚持党建引领，持续推进行风建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，聚焦群众急难愁盼问题，紧扣医保工作职能，坚持标本兼治、注重治本，改进工作作风，强化责任担当，贯彻落实党的二十大关于健全社会保障体系中关于医保工作的指示精神。在县委、县政府及上级部门的坚强指导下，继续完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，不断提升城乡居民基本医疗保险、职工医保覆盖面，积极发展商业医疗保险，解决好医疗保障领域人民群众的急难愁盼问题，守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”，不断满足人民群众日益增长的美好生活需要，凝心聚力开创新丰医保高质量发展新局面。
2.加快完善基金监管框架体系建设。根据省、市机构建设，抓紧挂牌运营新丰县医疗保障服务管理中心，完善局机关内部基金监管内设机构建设。优化机构设置和职能配置，重点围绕转变职能和理顺职责关系，稳步推进医保经办、行政监管体制改革，科学整合和有效利用医保基金监管资源，有效落实医疗保障服务协议管理、稽查审核责任，医保基金行政管理等工作，以此形成权界清晰、分工合理、权责一致、运转高效的机构职能体系，真正做到该管的管住管好，不该管的不管不干预，切实提高职能部门管理科学化水平。
3.加强医保基金监管队伍建设。医保基金监管工作涉及面广、专业性强，县医保局将进一步引入知识化、专业化的人才，扩充队伍，加强思想教育，让监管人员牢固树立廉洁自律意识；加强对医保经办机构稽核工作的指导和监督，加强局机关基金监管人员的培训教育，提高基金监管队伍的业务能力水平，打造一支有铁的纪律的专业监管执法队伍。对两定机构的医保工作人员开展医保政策培训，全面提升医保经办机构和医务人员医保政策掌握水平，有效落实执行医保政策，将业务学习常态化，更精更透彻掌握医保政策，充分保障参保群众在定点医药机构享受到优质、便捷的基本医疗服务。
4.挂牌运转县医保中心，加强经办管理服务。尽快新丰县医疗保障服务中心挂牌运转事项，积极推动医保经办服务窗口标准化规范化建设，制定全县统一的医保经办工作制度、经办流程、办事规则等；不断提高经办和管理服务效率，加强同各相关单位的协调，充分利用现有经办资源，对经办机构、人员、信息系统等各类经办力量进行整合，规范经办服务流程，补足经办服务短板，打造一流的行政管理、经办服务相统一的医疗保障职能机构。按照政治强、业务精、纪律严、作风正的要求，组织局机关业务股室人员定期开展经办服务人员医保政策、法规、办事流程等业务培训。
5.加强医保领域政策宣传。严格贯彻落实国家医保局出台的相关配套政策、省医保局及市医保局有关工作部署要求，切实做好配套政策落地工作，加大宣传和检查力度,运用有效的工作机制,深入镇（街）、村开展下沉式宣传培训,形成打击欺诈骗保高压态势,共同维护医保基金安全可持续运行。结合电视报纸等传统媒体、网络新媒体有效开展医疗保障领域的法律法规普及，利用好政府信息发布平台、秀美新丰APP与本地主流媒体，多渠道、多方式开展医保政策、法规等重要内容宣传，加强业务培训，切实提高干部职工、定点医药机构负责人和广大参保人的法治观念和守法意识；印制宣传图片、文字，视频、新闻媒体对门诊特定病种、异地就医等医保政策进行广泛宣传；对两定机构的医保工作人员开展医保政策培训，全面提升医保经办机构和医务人员医保政策掌握水平，有效落实执行医保政策，将业务学习常态化，更精更透彻掌握医保政策，充分保障参保群众在定点医药机构享受到优质、便捷的基本医疗服务，大力推动医保服务水平提质增效。
6.强化对定点医药机构管理工作。结合打击欺诈骗保工作任务，结合韶关市2022年医疗保障基金交叉检查工作结果，对县域内未被抽取的“两定”机构进行全覆盖监督检查并对照医保定点协议作出年终评分，按照考核结果做好后续工作，进一步规范医疗保障运行秩序，确保我县医疗保障事业健康、持续发展。
7.继续落实特殊群体兜底保障功能。着力缓解我县最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿、防止返贫监测对象、低收入救助对象等困难群众因病致贫、因病返贫问题，切实减轻参保患者经济负担，确保对医疗救助对象资助参保及医疗救助率达到法规要求。
8.提升医保经办管理服务能力。全面优化医疗保障经办服务。深入推进经办服务标准化规范化建设，全面梳理政务服务事项，严格按照“放管服”要求进行优化精简，减少证明材料和手续，扎实开展“减证便民”工作，对办理政务服务事项所需的证明材料和手续进行全面清理，从源头上彻底清除无谓证明，进一步规范完善医保经办窗口建设和操作管理规程。提升信息化全面应用水平，加快推进信息化建设，逐步完善线上办理业务功能，规范申请材料、办理程序，做到网上展示信息及办理流程与实际办理流程相一致，提升参保群众的服务体验。加强医保系统干部业务培训，特别是窗口经办人员的规范化和专业化培训，提高办事效率，提升服务质量。畅通咨询、投诉举报渠道，对高频问题进行梳理，及时回应群众关切，加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。
9.进一步落实国家组织药品、耗材集中采购和使用工作。按时按质完成国家每批次的药品和医用耗材的报量工作以及采购任务量的使用工作,主动配合做好省、广州和深圳三个药品采购平台带量采购工作，组织好辖区各类采购主体的报量和监督任务量的完成。加强辖区内公立医疗机构药品和医用耗材的采购、供应、配送、使用、回款等各环节进行常态化的监测和监管，不断加大对药品、医用耗材特别是高值耗材的集中采购和管理，从而真正做到降低患者费用，减轻群众负担。
新丰县医疗保障局
2022年12月16日
