机构协议管理有关工作的通知
为进一步规范我市基本医疗保险（包括生育保险）定点医疗机构、定点零售药店（以下简称医药机构）管理，保障参保人员权益，维护医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）以及《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（粤人社函〔2015〕3142号）等有关法律法规和政策规定，现就我市基本医疗保险定点医药机构协议管理有关工作通知如下：
一、取消定点医药机构资格审查，实行协议管理制度
按照国家和省文件要求，取消我市“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”非行政审批事项。同时，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为”之规定，实行定点医药机构协议管理，具体由韶关市社会保险服务管理局负责。
服务协议按年约定，协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、就医管理、药品和诊疗项目管理、费用结算、信息传输、违约处理等基本内容，还必须明确年度总额控制指标。
二、协议管理定点医药机构应具备的条件
（一）定点医疗机构（含民营医疗机构）应符合以下条件
1.遵守国家、省、市有关医疗服务及物价管理的法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度、价格管理制度、价格公示查询制度、结算清单制度。
2.经卫生行政部门批准己取得《医疗机构执业许可证》并正式营业6个月以上，期间无劳动用工、社会保障、卫生、物价、食品药品监督、工商行政管理方面的不良记录和医保欺诈、骗保等失信行为。
3.社区卫生服务机构、中医诊所、卫生所、医务室需达到执业医师两名以上其中主治医师以上职称1名、护士3名以上，营业面积100平方米以上，甲类基本医疗保险药品品种不少于100种；综合门诊部、专科门诊部、中西医门诊部需达到执业医师5名以上，其中有2名主治医师以上职称，护士5名以上，符合执业资格药剂人员2名以上、检验人员1名以上，营业面积200平方米以上，甲类基本医疗保险药品品种不得少于200种；申请定点住院部的综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院的床位需达到50张以上，中心卫生院、镇（街道）卫生院、妇幼保健院住院床位数需达到25张以上。上述医师必须获得我市医保医师资格。
4.符合医疗机构设置基本标准，必须配备保障药品储存要求的设施设备，药品管理必须达到药库药房的规范管理要求；临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施、信息系统等条件能满足社会保险参保人的医疗需求及医保联网结算要求。
5.严格执行基本医疗保险有关政策规定，加强组织基本医疗保险有关政策规定的内部培训，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，定点医疗机构应指定专门的科室、基层医疗机构应指定专人，明确责任科室或责任人进行基本医疗保险管理。
6.按照韶关市社会保险信息系统建设的有关要求，建立医疗保险结算管理系统，配备必要的管理人员和设备。
7.从递交申请材料之日起计算，医疗服务场所使用权限或租赁合同的剩余有效期限2年以上。
8.依法与建立劳动关系的从业人员签订劳动合同，按规定全员参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。
9.人力资源和社会保障行政部门规定的其它条件。
（二）定点零售药店应符合以下条件
1.遵守国家、省、市有关医疗服务及物价管理的法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2.持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》并正式营业6个月以上，期间无劳动用工、社会保障、食品药品监督、发展改革（物价）、工商行政管理方面的不良记录和医保欺诈、骗保等失信行为。
3.严格按照《药品经营许可证》、《医疗器械经营企业许可证》核准的经营范围经营, 基本医疗保险药品目录范围内药品品种占药店经营商品总量的80%以上。
4.至少有1名执业药师，能保证营业时间内至少有1名执业药师在岗，经营中药材或中药饮片的至少要有1名中药师；药店负责人及其从业人员应熟悉药品管理的相关政策规定。
5.严格执行国家和省规定的药品价格政策，财务管理制度健全，药品采购、入库、销售管理程序规范，建立信息和纸质台账，并经食品药品监督 、物价、工商行政管理部门监督检查合格；保证所售药品的质量，实行明码标价，做到药品“安全、有效、价格合理”，所售药品不能高于国家、省、市发展改革（物价）部门的定价标准。
6.具备供应基本医疗保险用药及销售服务的能力；所售药品实行信息化管理，具备实时上传药品购进、销售、储存数据的能力.
7.内部管理制度规范，配备基本医疗保险专（兼）职管理人员，信息系统能满足医保联网结算要求。
8.零售药店经营场所布局合理，药店经营面积要求市区不少于100㎡、县区不少于80㎡、乡镇不少于60㎡，从提交申请资料之日起，零售药店经营场所使用权限或租赁合同的剩余有效期限2年以上。
9.依法与建立劳动关系的从业人员签订劳动合同，按规定全员参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。
10.人力资源和社会保障行政部门规定的其它条件。
三、申请协议管理定点医药机构应提供的材料
（一）申请定点医疗机构（含民营医疗机构）应如实提交以下材料（有关证书复印件及书面材料应加盖单位公章）
1.基本医疗保险协议管理定点医疗机构申请表。
2.医疗机构执业许可证副本及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》。
3.组织机构代码证副本及复印件（民营医疗机构还需提供《收费许可证》复印件）。医疗机构法定代表人、主要负责人、医疗保险专（兼）职管理人员的名单及身份证复印件，卫生技术人员名册及技术职称、执业证书、注册证书复印件。
4.开展住院医疗服务的医疗机构，应提供医院等级评审文件或卫生计生行政部门确认其医院等级证明材料，以及本机构床位数的有效证明材料（医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应分别提供相应的等级证明材料），未能提供相关等级证明材料的，按未定级别医疗机构处理。
5.申请前6个月业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗总人次、总医疗费用、人均医疗费用，住院总人次、总医疗费用、人均医疗费用、日均医疗费用、人均住院天数等），以及可承担基本医疗保险服务能力的证明材料。
6.医疗仪器设备清单。
7.申请时本医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识，属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门批准的价格等材料复印件）。
8.医疗机构营业场所产权或租赁合同相关资料复印件，内部布局摆设示意图或图片。
9.社会保险登记证及员工参保缴费凭证。
10.人力资源和社会保障行政部门规定的其它资料。
（二）申请定点零售药店应如实提交以下资料（有关证书复印件及书面资料应加盖单位公章）
1.基本医疗保险协议管理定点零售药店申请表。
2.《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》、《税务登记证》、法定代表人和质量负责人身份证复印件。
3.专业技术人员的职称证明材料或执业资格的有效证明材料（如执业药师资格证、执业药师注册证等）。
4.所经营的药品品种、商品名、规格、价格、产地清单及申请前6个月业务收支情况。
5.食品药品监督管理部门监督检查合格的证明材料。
6.药品质量管理制度和内部管理制度。
7.营业场所产权证或租赁合同等相关资料原件及复印件，药店经营场所内部布局摆设示意图或图片。
8.社会保险登记证及员工参保缴费凭证。
9.人力资源和社会保障行政部门规定的其它资料。
四、协议管理定点医药机构申请程序
社会保险经办机构对协议管理定点医药机构的管理按照辖区属地管理的原则，实行分级管理。
（一）申请
自愿申请，于每月5日前向所在地社会保险经办机构提出申请，并按要求提供相关材料。医药机构应当对其申请材料的真实性负责。
（二）受理
社会保险经办机构应自接收材料之日起5个工作日内对递交的申请材料进行审核并一次性告知申请人需要补正材料；申请人应当自收到补正材料通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的，视为撤回申请。社会保险经办机构应在接收完整齐全材料之日起15个工作日内完成定点医药机构条件审核工作。
（三）信息系统改造和测试
医药机构按照医疗保险信息化管理要求，配备相应的信息设备并进行信息系统改造的测试。市人力资源和社会保障局数据中心、社会保险经办机构应对信息系统是否符合要求进行确认。
（四）现场检查
社会保险经办机构对信息系统符合要求的医药机构进行现场检查。
（五）签订协议
社会保险经办机构应在完成定点医药机构条件审核后15个工作日内（服务协议涉及定额结算的增加5个工作日）与符合条件的医药机构签订服务协议，并由市社会服务管理局统一报市人力资源和社会保障行政部门备案。
（六）银联POS机开通
由签订服务协议的医药机构到市人力资源和社会保障局数据管理中心开通银联POS机。
（七）通告
由市社会保险服务管理局定期向社会公布全市定点医药机构名单。
（八）培训
社会保险经办机构对定点医药机构的业务负责人、相关业务人员进行医疗保险政策培训。
五、协议管理定点医药机构变更
已签订服务协议的医药机构需变更名称、法人代表或地址等内容的，需在主管部门办理变更手续后30天内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等相关材料，向所在地社会保险经办机构申请变更，社会保险经办机构参照定点医药机构申请程序进行变更。
六、不予受理情形
医药机构有下列情形之一的，社会保险经办机构不受理其定点医药机构的申请：
（一）不具备协议管理定点医药机构相关条件的。
（二）存在弄虚作假行为。
（三）因违反医疗保险服务协议约定被社会保险经办机构终止协议未满3年的。
（四）人力资源和社会保障行政部门规定的其它情形。
七、服务协议管理
（一）服务协议的续签
协议管理定点医药机构应在服务协议期满前30日内以书面形式告知社会保险经办机构是否愿意继续承担本市医疗保险医药服务，愿意继续承担的，可直接续签服务协议；不愿意继续承担的，终止服务协议。
（二）服务协议的中止
有下列情形之一的，中止服务协议：
1.医药机构有严重违规违约行为的。
2.未按规定持相关资料到社会保险经办机构办理变更手续的。
3.人力资源和社会保障行政部门规定的其它情形。
社会保险经办机构应当在中止服务协议的同时，中止定点医药机构结算资格（包括实时结算和零星结算）、支付相关费用，涉及违规违约行为的要同时下达限期整改通知。医药机构如需恢复服务协议，应当在中止服务协议3个月后向社会保险经办机构提交恢复协议申请书以及相关手续；有违规违约行为的还需提交违规违约整改情况报告以及改进措施报告。社会保险经办机构自收到以上材料之日起进行核查，经核查符合条件或整改要求的，在20个工作日内恢复协议。
社会保险经办机构应当在中止服务协议的同时，将中止服务协议的定点医药机构名单及时向社会公布，并采取必要措施保护参保人员的合法权益。
（三）服务协议的终止
有下列情形之一的，终止服务协议：
1.协议期满，且医药机构不愿意继续承担医疗保险医药服务的。
2.中止服务协议后不符合恢复服务协议条件的。
3.人力资源和社会保障行政部门规定的其它情形。
社会保险经办机构应当在终止服务协议的同时，终止定点医药机构结算资格（包括实时结算和零星结算），并将终止服务协议的定点医药机构名单及时向社会公布。
社会保险经办机构在续签、中止和终止服务协议的同时，并由市社会服务管理局统一报市人力资源和社会保障行政部门备案。
八、加强协议管理定点医药机构管理
（一）严格履行服务协议
社会保险经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反协议约定的，应当按照协议规定追究违约方责任。社会保险经办机构要依据医疗保险政策法规以及服务协议加强对定点医药机构的管理，应当对协议管理的医药机构开展日常巡查和稽核。
（二）加强行政监督
市人力资源和社会保障行政部门要根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式对社会保险经办机构和定点医药机构执行医疗保险政策法规情况、履行服务协议情况、各项监管制度落实情况等进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定；涉及其它行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。
（三）年度考核
制定年度考核工作方案，成立考核组，对全市定点医疗机构、定点门诊、定点零售药店进行年度考核，考核标准由市社会保险服务管理局确定，考核结果与续签服务协议、总额控制指标等直接挂钩。
九、本通知自发文之日起执行
已签订医疗保险服务协议的定点医药机构应在2016年6月1日前按本通知要求规范管理。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。《韶关市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（韶劳社〔2009〕79号）、《韶关市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考评办法》（韶劳社〔2009〕78号）、《韶关市人力资源和社会保障局关于印发<韶关市基本医疗保险定点药店管理办法>和<韶关市基本医疗保险定点药店服务质量考评办法>的通知》（韶人社〔2010〕188号）同时废止。
附件：1.基本医疗保险协议管理定点医疗机构申请表
2.基本医疗保险协议管理定点零售药店申请表
韶关市人力资源和社会保障局
2016年5月6日
公开方式：主动公开
韶关市人力资源和社会保障局办公室 2016年5月6日印发